Inschrijven lidmaatschap

Geslacht*

Naam*

Voorletters*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer vast

Telefoonnummer mobiel

E-mail*

IBAN Banknummer*

Aanvraag voor medelidmaatschap.
Men kan medelid worden indien men op hetzelfde adres staat ingeschreven als een lid van de NBC. Een medelid steunt door het lidmaatschap de Nederlandsche Briard Club, heeft alle rechten en plichten van een gewoon lidmaatschap, ontvangt echter geen clubblad.

Naam

Voorletters

Geslacht

Machtiging automatische incasso

Machtiging*

Om uw automatische incasso compleet te maken download het machtigingsformulier bij lidmaatschap.
Vul dit in en stuur of mail het naar de Ledenadministratie Nederlandsche Briard Club,

Susan van der Heijden
Veldbloemstraat 6 9367 RH De Wilp gn.
ledenadministratie@briard.nl

Inzender verleent hierbij tot wederopzegging een doorlopende machtiging aan de Nederlandsche Briard Club voor automatische afschrijving van de jaarlijkse contributie en éénmalig het inschrijfgeld.

Gegevens van de in uw bezit zijnde honden

Hoeveel honden zijn er in uw bezit

Naam eerste hond

Geboortedatum

DD

MM

YYYY

Reu of teef

Stamboomnummer

Naam tweede hond

Geboortedatum

DD

MM

YYYY

Reu of teef

Stamboomnummer

Captcha

Email

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Inschrijfformulier lidmaatschap

Machtiging automatische incasso

Gegevens van de in uw bezit zijnde honden